Valvola aortica… questa sconosciuta
Breve intervista al Dr. Andrea Biondi Cardiochirurgo presso l’IRCCS Policlinico San Donato (MI)
Consulente Cardiochirurgia dell’Adulto MEDCENTER
La chirurgia della valvola aortica viene comunemente eseguita per trattare la stenosi aortica, l’insufficienza aortica e alcune malformazioni valvolari aortiche quali la bicuspidia aortica.
Dottore cos’è la valvola aortica?
La valvola aortica è posizionata tra il ventricolo sinistro e il primo tratto dell’aorta detto ascendente. La valvola aortica, così come le altre tre valvole, tricuspide, polmonare e mitrale hanno il compito di far sì che il sangue fluisca in un senso e non in quello inverso.
E quali sono le patologie della valvola aortica?
Sono essenzialmente la stenosi valvolare aortica e l’insufficienza aortica. La prima è dovuta alla rigidità delle cuspidi valvolari aortiche in seguito alla deposizione di calcio, alla fusione delle stesse che porta al restringimento dell’orifizio valvolare creando una stenosi; ciò può avvenire sia in una valvola aortica strutturalmente normale cioè tricuspide che in una valvola bicuspide La seconda, altrimenti detta rigurgito valvolare aortica, è causata da una non completa chiusura dei foglietti valvolari aortici, che fa sì che il sangue eiettato dal ventricolo sinistro in aorta, refluisca nuovamente in ventricolo.
Dottore quali sono le patologie che colpiscono la valvola aortica?
Sono patologie congenite ed acquisite. Le prime sono rappresentate per la maggior parte dalla valvola aortica bicuspide è un’anomalia anatomica presente in circa il 2% della popolazione. Una valvola aortica bicuspide è: caratterizzata dalla presenza di due cuspidi valvolari anziché tre. L’assenza della terza cuspide può provocare o un’incompleta chiusura della valvola in diastole e quindi un’insufficienza, o una ridotta apertura in sistole e quindi una stenosi. In molti casi la bicuspidia aortica non provoca nessun tipo di alterazione del flusso ematico e può non richiedere nessun trattamento chirurgico per tutta la vita. Le seconde sono patologie “acquisite” nel corso della vita di un paziente e possono essere caratterizzate o da una stenosi o da un’insufficienza e includono le più svariate cause: dall’endocardite batterica, alla febbre reumatica, alla degenerazione calcifica, artrite reumatoide, malattie infiammatorie croniche, lupus, sifilide, ipertensione aortica, aneurismi aorta ascendente, malattie del tessuto connettivo, e più raramente tumori, e alcuni tipi di chemioterapici e terapia radiante per alcuni tipi di cancro e linfomi.
E la terapia?
La terapia delle patologie valvolari aortiche comincia col proteggere una valvola già malata da ulteriori danni quali, per esempio, quelli derivanti da un’endocardite, quindi profilassi antibiotica prima di procedure invasive. Controlli cardiologici periodici perché un peggioramento della patologia valvolare aortica può non manifestarsi con un peggioramento della sintomatologia. Terapia POLISPECIALISTICA medica adeguata. Chirurgia riparativa o sostitutiva quando necessario Chirurgia sostitutiva percutanea quando indicata.
Parliamo ora di terapia chirurgica per le patologie della valvola aortica.
Esistono sostanzialmente due tipi di chirurgia della valvola aortica: quella riparativa e quella sostitutiva. Durante chirurgia aortica, la valvola può, quindi, essere o riparata o sostituita, la scelta dipende da vari fattori: patologia che si va a trattare, età del paziente, comorbilità, capacità funzionale del cuore. L’approccio chirurgico alla valvola aortica può essere eseguito o per via sternotomica tradizionale o per via mininvasiva. In quello tradizionale detto “sternotomia mediana” si esegue un’incisione di circa 15 cm al centro dello sterno e poi si procede ad una frattura chirurgica dello sterno stesso, dal giugulo al processo xitoideo. Quello mininvasivo può essere o mini-sternotomia o mini toracotomia. La mini-sternotomia consiste in una incisione cutanea nella zona sternale di circa 8-10 cm e in una successiva sternotomia parziale. L’altro accesso è quello mini-toracotomico. Quest’ultimo, per la chirurgia della valvola aortica, viene eseguito anteriormente al secondo spazio intercostale destro. Nello specifico, quindi, le opzioni chirurgiche per la valvola aortica sono:
• Chirurgia riparativa
• Chirurgia sostitutiva meccanica
• Chirurgia sostitutiva biologica (protesi stented, protesi stentless, protesi sutureless, homograft, Tavi, Tavr)
• Ross procedure
• Tirone David procedure
• Bentall-De Bono procedure
La scelta della chirurgia aortica più adatta dipende da molti fattori: caratteristiche della patologia aortica, condizioni cardiache pre-operatorie, età del paziente, comorbilità, condizioni cliniche generali, e non da ultimo la scelta del paziente. La sostituzione valvolare aortica transcatetere è una procedura chirurgica che, attualmente, viene utilizzata esclusivamente per pazienti non candidabili a chirurgia tradizionale o troppo ad alto rischio e con esclusivamente stenosi aortica calcifica. Essa viene eseguita a cuore battente e senza circolazione extracorporea.